Заказать свидетельство
 
Библиотека ГИПНАРТ

Арутюнова Наталья Юрьевна

Форма членства:
Действительное членство

Секция:
Практическая психология

дисморфофобия, или синдром Сирано де Бержерака

СИНДРОМ СИРАНО ДЕ БЕРЖЕРАКА, ИЛИ ДИСМОРФОФОБИЯ 

В практике косметологов, дерматологов и пластических хирургов встречаются случаи, когда пациенты просят исправить «ужасный нос», убрать морщины, которых нет… Часто хирург, сталкиваясь с болезненной оценкой внешности, пытается объяснить больному, что «дефект» объективно не существует, что нос и так нормальный и очень подходит к типу лица и т.д., но все тщетно – пациент продолжает умолять, описывая свои неисчислимые страдания. Вероятнее всего, это дисморфофобия – патологическое состояние, характеризующееся переживанием воображаемого или чрезвычайно переоцениваемого физического недостатка. Чаще всего недовольство вызывают  «недостатки» лица – уродливый нос, торчащие уши, морщины, слишком круглое лицо; недостатки фигуры – чрезмерная полнота или худоба. Знание особенностей дисморфофобии необходимо для выбора тактики общения с такими пациентами.

К истории вопроса

            В  художественной литературе мы можем встретить описание подобных переживаний  у горбатых, уродов, карликов, поэтому, характеризуя состояние больных дисморфофобией, некоторые авторы иногда прибегают к поэтическим сравнениям, таким, как «синдром Сирано де Бержерака», «синдром Квазимодо», «синдром Ван Гога» и т.д.

Начало изучению дисморфофобических расстройств было положено в конце ХIХ века итальянским психиатром Энрико Морселли. Характеризуя дисморфофобию, Морселли в качестве клинической иллюстрации описал больного, страдавшего от неприятных ощущений в области рубца на носу, которые вызывали у него навязчивые мысли о том, что нос его имеет шаровидную форму. Больной стеснялся выходить из дома, поскольку ему казалось, что все на него обращают особое внимание. Морселли впервые подчеркнул и такую (впоследствии акцентируемую рядом авторов) особенность, как стремление больных постоянно рассматривать себя в зеркале.

            Первой работой, посвященной собственно дисморфофобии, является статья Н.Е.Осипова «Мысли и сомнения по поводу одного случая «дегенеративной психопатии»», вышедшая в 1912 году. Применяя (со ссылкой на Морселли) термин «дисморфофобия», Н.Е.Осипов описывает больную с твердой убежденностью в наличии слишком высокого роста и «крайне уродливой нижней части лица», в связи с чем она упорно добивалась хирургического вмешательства. Больная пыталась покончить жизнь самоубийством, с этой целью она 3 раза голодала, причем первый раз – в течение 20 дней.

            Появление такой науки, как суицидология, привлекло внимание к дисморфофобическим расстройствам, так как эта болезнь часто сопровождается суицидальными тенденциями и попытками, а развитие дерматологии, косметологической и пластической хирургии внесло существенный вклад в изучение дисморфофобии, так как именно к этим специалистам обращаются в первую очередь больные дисморфофобией.

Норма и патология

            Надо отметить, что недовольство своей внешностью, теми или иными чертами лица и фигуры может встречаться и в норме. Это свойственно прежде всего подростковому и юношескому периодам жизни. По данным И.С.Кона, дисморфофобия чаще всего возникает в период полового созревания (80% случаев) и преимущественно у девочек. Эти переживания варьируют от простой озабоченности подростка своей меняющейся внешностью до форменной одержимости ее действительными или мнимыми дефектами. Чаще всего это нестойкие, эпизодические дисморфофобические переживания. Вот как описывает свое состояние в пору отрочества Л.Н.Толстой:  « Я был стыдлив от природы, но стыдливость моя еще увеличивалась убеждением в моей уродливости. А я был убежден, что ничто не имеет такого разительного влияния на направление человека, как наружность его, и не только самая наружность, сколько убеждение в привлекательности или непривлекательности ее. …На меня часто находили минуты отчаяния: я воображал, что нет счастья на земле для человека в таким широким носом, толстыми губами и маленькими серыми глазами, как я; я просил бога сделать чудо – превратить меня в красавца, и все, что имел в настоящем, все, что я мог иметь в будущем, я все бы отдал за красивое лицо».

Озабоченность внешностью может проявляться лишь в определенных ситуациях. Например, юноша, лицо которого покрыто угрями, избегает общества девочек, но свободно чувствует себя в мальчишеской компании. Очень худой подросток избегает пляжей, бассейнов и других мест, где нужно раздеваться, а в остальное время забывает о своей худобе. Такие переживания возникают в связи с реальными, но незначительными недостатками (невысокий рост, некрасивые ноги, нос с горбинкой и т.д.) и никогда не достигают бредовой убежденности, не определяют все поведение подростка, поддаются психотерапии, а по минованию пубертатного периода бесследно проходят.

            Иное дело больные с патологической, болезненной убежденностью в наличии какого-либо воображаемого или чрезвычайно переоцениваемого физического недостатка. Этим больным характерны пониженное настроение, тщательная маскировка своих переживаний и выраженное стремление к исправлению мнимого дефекта любым путем. Также они твердо убеждены, что их «дефект» очень неприятен окружающим.

Немного статистики

 Больные с дисморфофобией встречаются преимущественно среди людей, обращающихся за помощью к  дерматологам, косметологическим и пластическим хирургам. В США около 1% населения страдает дисморфофобией, в то время как из всего количества пациентов, обратившихся за помощью,  с диагнозом этого состояния были, по разным оценкам, от 2 до 11,9%. Предоперационная оценка этих пациентов показывает, что у 44-50% из них отмечается депрессия, а у 23-29%  были попытки самоубийства. Дисморфофобия обычно появляется в возрасте от 13 до 20 лет, но средний возраст обращающихся к врачам в США составляет 33,7 года.

По данным М.В.Коркиной, среди 159 длительно наблюдавшихся пациентов с патологической убежденностью в собственном «уродстве» только 21 человек имели действительно выраженные физические недостатки. У 31 больного диагностировалась шизофрения, 128 человек были отнесены к группе пограничных нервно-психических расстройств.

Почему об этом нужно знать

Особенностью дисморфофобии является то, что больные практически никогда не обращаются  за помощью к психологу или психиатру. Свои переживания они тщательно скрывают от окружающих, порой даже родители узнают о них через 2-3 года. Если попытаться разубедить больных дисморфофобией в мнимости или незначительности «дефекта», то они зачастую делают вид, что согласились ( «чтоб отстали», «не надоедали»). Как свидетельствует приведенная статистика, больные дисморфофобией обращаются прежде всего к пластическим хирургам, требуя сделать им необходимую, по их мнению, операцию. Именно с хирургами, косметологами и врачами любой другой специальности они весьма откровенны, подробно описывают свое «уродство» и свои страдания, прибегают к мольбам и просьбам, а если получают отказ – то и к угрозам, говорят врачу, что покончат с собой, и это не всегда пустые слова, так как часто таким пациентам свойственно подавленное настроение, достигающее в некоторых случаях степени выраженной депрессии с суицидальными мыслями и попытками. Часто больные дисморфофобией предпринимают не всегда безопасные попытки самостоятельно «исправить дефект» - подрезают нос, уши, подпиливают зубы, используют специальные приспособления для увеличения или уменьшения роста, раскачивают челюсть,  обрекают себя на длительное голодание.

 Конечно, в таких случаях необходима в первую очередь консультация специалиста – психолога, психиатра, так как  нарушения этого рода нередко являются содержанием самых ранних, инициальных проявлений психических заболеваний, долгое время протекающих скрыто и незаметно для окружающих, в то время как речь уже идет о несомненно болезненном состоянии со всеми вытекающими отсюда последствиями. Главный же вопрос для пластического хирурга – делать или не делать операцию. В любом случае оперативное вмешательство, проведенное по настоянию пациента с патологическим убеждением в своем «дефекте», не приносит ему облегчения, а напротив часто еще более усложняет его состояние. Больные могут проявлять агрессию по отношению к хирургу, которые сделал операцию «неудачно», требуют «все переделать». Повторные операции утяжеляют клиническую картину заболевания, так как способствуют еще большей фиксации больного на «уродливой» части тела. Впрочем, в некоторых случаях состояние ненадолго улучшается, однако вслед за этим вскоре следует обострение. Не рекомендуется также делать бутафорные операции, во время которых врач имитирует хирургическое вмешательство - делает небольшие надрезы, накладывает повязку и т.д., чтобы успокоить больного. Противопоказано также проведение разного рода «отвлекающих» процедур – массажа, применения мазей, примочек и т.д.

Как диагностировать дисморфофобию

Это, прежде всего, несоответствие жалоб и объективной реальности – ведь часто недостатки минимальные или мнимые. Нужно спросить у пациента, какого результата он добивается, и оценить реалистичность его ожиданий.

 Больным подчас свойственна вычурность жалоб. Так, например, больной с убеждением, что пушковые волосы на ушах являются «ужасным уродством», признается врачу, что почти постоянно ощущает как «волосы пробиваются сквозь кожу толчками и с треском». Часто наблюдается парадоксальная убежденность в «уродстве» нормальной по всем объективным признакам части тела, в то время как действительный физический недостаток не замечается. К примеру, небольшая горбинка на носу составляет «трагедию жизни», в то время как отсутствие половины кисти руки и трех пальцев не вызывает никакого беспокойства.

Больные дисморфофобией стараются замаскировать свой дефект: прикрывают лицо рукой, шарфом, носят шляпы, темные очки, стараются сесть в темный угол, спиной к свету или используют в огромных количествах декоративную косметику, грим. Много времени и сил отдается тому, чтобы придумать особые прически, особый покрой одежды, скрывающий «дефект». Маскировка подчас тоже бывает парадоксальной – одна пациентка специально делала нелепые прически, чтобы отвлечь внимание от «неправильного» носа.

Больные стараются меньше бывать на людях, привлекать как можно меньше внимания, им кажется, что все на них обращают внимание, «шушукаются» у них за спиной, им кажется, что все замечают их «уродство», всем он бросается в глаза. Пациенты также твердо уверены, что их «дефект» очень неприятен окружающим (идеи отношения).

Характерным является также ранее упомянутое подавленное настроение, достигающее в некоторых случаях степени выраженной депрессии с суицидальными мыслями и попытками.

Мысли об «уродстве» стойкие, не поддаются коррекции и доминируют в сознании больного, определяя нередко все его поведение, всю его «линию жизни». Такие пациенты уединяются, избегают общества, перестают посещать занятия в школе или институте («фобия школы», «фобия колледжа»), увольняются с работы («не дают повышения из-за длинного носа»), перестают выходить из дома, вплоть до полной изоляции. Часто больные не женаты или разведены.

Часто переживания своей некрасивости связаны с психотравмой: обидное замечание по поводу внешности, сделанное подростку в присутствии ровесников, особенно противоположного пола, может быть толчком к возникновению болезненных реакций, особенно если человек тревожный, мнительный, ранимый, застенчивый, с пониженной самооценкой. Однако обычно эти реакции не бывают длительными. А если приходится решать какие-то сложные жизненные задачи, такие, как поступление в институт, то мысли о некрасивой внешности отступают, перекрываются актуальными жизненными ценностями. В случае патологической убежденности в своем физическом недостатке подобные мысли тоже могут возникнуть после замечания окружающих. В основе переживаний могут лежать действительные недостатки, однако то доминирующее место, которое занимает переживание своего «дефекта», не соответствует ни реально имеющимся особенностям внешности, ни интенсивности нанесенной психической травмы. Часто не удается обнаружить в прошлом пациента психотравмирующую ситуацию, а также встречаются случаи несовпадения по времени психотравмы и появления дисморфофобии. Например, в 16 лет начинает беспокоить шрам, полученный в пятилетнем возрасте. При наблюдении больных шизофренией с дисморфофобией замечено, что даже сильные психотравмы (смерть родителей, исключение из института и т.д.) не оказывают воздействия на больного, а если событие касается переживаемого дефекта внешности, даже незначительного, реакция оказывается неадекватно сильной.

Часто больные дисморфофобией проявляют большую настойчивость в своем намерении изменить свою внешность. Такие пациенты обычно имеют длинную историю многочисленных процедур по корректировке дефектов, обращений к разным врачам. Получая отказ, они пытаются настоять на операции, обращаясь в другие медицинские учреждения, меняют фамилию, уезжают в другой город, выдают себя за артистов театра, кино и шоу-бизнеса.

Характерным для больных с патологической убежденностью в своем «дефекте» является симптом  зеркала. Еще Морселли в 1894 г., описывая больных с дисморфофобией, отмечал, что «все они целый день стоят перед зеркалом и смотрят, осталось ли их лицо точно таким  же, как всегда, не сдвинулся ли их нос, не уменьшился ли лоб и т.д.». Несколько позднее Мендел (1904 г.) упоминает о том, что при рассматривании себя в зеркале «контуры собственного тела принимают иногда для больного иную форму».

По данным М.В.Коркиной, симптом зеркала является очень часто встречающимся феноменом (78% наблюдаемых больных) при патологической убежденности в наличии какого-либо недостатка. Больные не только много времени уделяют подробному рассмотрению своего «дефекта», но и стараются «подыскать» наиболее удачное, по их мнению, выражение лица, соответствующую позу или походку, чтобы по возможности скрыть свой мнимый недостаток или сделать его менее заметным. Так, больной, который считал, что у него «безобразно впалые щеки», надувал их перед зеркалом, а другой, с «уродливо выпирающими щеками», старался их втягивать и т.д. Часто такие пациенты рассматривают себя при разном освещении, при разной погоде, используя любые отражающие поверхности – в витринах магазинов, например. Некоторые никогда не расстаются с зеркалом, даже ночью держат его под подушкой. Описан случай, когда больной, работая слесарем, в одной руке держал инструмент, а в другой – зеркало.

Иногда встречается негативное отношение к зеркалу. Такие больные, наоборот, стараются не видеть своего отражения, убирают все зеркала из дома, отворачиваются от отражающих поверхностей. Этот симптом характерен преимущественно лицам старшего возраста.

У многих больных, наряду с симптомом зеркала, отмечался феномен, описанный впервые М.В.Коркиной (1959 г.), который можно назвать «симптомом фотографии». В этих случаях пациенты, добиваясь косметической операции, приносят иногда целую пачку фотографий разных лет, чтобы убедить в своей правоте, потому что в «статическом виде» их «дефект» гораздо отчетливее выражен и поэтому более заметен; чтобы показать, «что было и что стало» (в случае, когда появление дефекта связано с какими-либо событиями в жизни).

Некоторые больные, напротив, отказываются фотографироваться даже на необходимые документы, а если не удается избежать фотографирования, стараются спрятаться за кого-нибудь, отвернуться, а на снимке свое изображение замазывают или вырезают.

И еще один штрих к портрету заболевания. Нечасто, но случается, что больной дисморфофобией настолько захвачен своими переживаниями и так настаивает на хирургическом вмешательстве, что к этому подключаются и близкие родственники (мать, бабушка). Они так же, как и больной, уверены, что все несчастья в его жизни проистекают от этого недостатка и так же настойчиво просят, требуют прооперировать, повторяя в точности все высказывания больного (так называемое индуцирование). Такие случаи редки, чаще всего родственники больного понимают нереалистичность его требований, но все же соглашаются на хирургическое вмешательство, ожидая улучшения состояния близкого человека, что обычно дает противоположный эффект.

            Итак, резюмируя изложенное, можно порекомендовать хирургу провести подробную беседу с пациентом, чтобы определить, является ли целесообразным оперативное вмешательство. Можно говорить о патологической убежденности в наличии физического недостатка при наличии следующих признаков:

 - Несоответствие жалоб и объективной реальности (минимальные или мнимые недостатки), вычурность или парадоксальность жалоб, маскировка «дефектов», порой парадоксальная; нереалистичность ожиданий больного;

- Идеи отношения –«все замечают», «разглядывают», дефект всем неприятен и т.д.;

- Пониженный фон настроения, депрессия вплоть до суицидальных мыслей и попыток;

- Болезнь занимает доминирующее положение в иерархии ценностей больного и определяет все его поведение;

- Проблемы в общении, влияние на учебу, работу, семейные отношения (вплоть до полной изоляции);

- Связь с психотравмой; часто несовпадение по времени психотравмы и начала заболевания;

- Одержимость идеей исправления «дефекта» любой ценой; получая отказ, попытки исправить «уродство» собственными, не всегда безопасными методами. Многократные обращения в медицинские учреждения;

- Симптом зеркала;

- Симптом фотографии.

 

 Таким образом, знание особенностей этой патологии и соответствующей тактики по отношению к больным дисморфофобией совершенно необходимо дерматологам, косметологическим и пластическим хирургам. Однако, в заключение,  хочется повторить, что в случае подозрения на дисморфофобию в первую очередь желательна консультация специалиста – психолога, психиатра, так как речь может идти о раннем проявлении психических заболеваний со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Автор: Наталья Арутюнова.

 

Литература

1.     И.С. Кон. Психология ранней юности. М., Просвещение, 1982.

2.     М.В. Коркина. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М., Медицина, 1984.

3.     Справочник по психиатрии под ред. Снежневского. М., Медицина, 1985.

 


Добавлено: 2012-08-31 18:15:46   
Просмотров: 1459